WNIOSEK o zmianę wpisu w rejestrze działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości


 

.................................., dnia .......................................

 

…………………………………………...

(pieczęć przedsiębiorcy ubiegającego się o wpis)

 

Burmistrz Złocieńca

 

WNIOSEK

o zmianę wpisu w rejestrze działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości
położonych na terenie gminy Złocieniec

 

Na podstawie art. 9c ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. Nr 391 ze zm.) wnoszę o zmianę wpisu do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości położonych na terenie gminy Złocieniec, zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku:

 

Rodzaj wniosku

Miejsce i data złożenia wniosku

(Wypełnia Urząd)

  • Wniosek o zmianę wpisu w rejestrze - data powstania zmiany (RRRR.MM.DD)

 

 

Numer rejestrowy

 

Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu:

 

 

 

 

Województwo

 

 

 

 

 

 

Gmina

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ulica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nr domu

Nr lokalu

Nr telefonu

 

 

 

 

 

 

Miejscowość

 

 

 

 

 

 

Kod poczt.

Poczta

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Adres poczty elektronicznej

 

 

 

 

Numer identyfikacji podatkowej NIP

 

Numer identyfikacyjny REGON1)

 

 

Pozycja w rejestrze

Zapis dotychczasowy

Zapis po zmianach

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imię i Nazwisko

Podpis

Data

 

 

1) jeżeli został nadany

2) w przypadku pełnomocnika należy dostarczyć oryginał pełnomocnictwa wraz z opłatą skarbową

 

 

 

Do wniosku załączam:

 

 

 

 

 

 

....................................................

(podpis)

 

 

  1. Dane o wniosku, miejsce i data złożenia

    1. Oznaczenie podmiotu, którego dotyczy wpis

      1. Adres siedziby podmiotu

        1. Dane Wnioskodawcy

        1. Zmiana danych wpisanych do rejestru

          1. Imię i nazwisko, pełniona funkcja, data, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu2)

                1. Dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 25,00 zł za dokonanie zmiany we wpisie
                  w rejestrze działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych
                  od właścicieli nieruchomości położonych na terenie gminy Złocieniec

                2. Oryginał oświadczenia o spełnianiu wymaganych prawem wymagań dla odbioru i transportu odpadów komunalnych.

                3. Dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł za wydanie zaświadczenia
                  o dokonaniu zmiany we wpisie w rejestrze działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości położonych na terenie gminy Złocieniec.

Załączniki do pobrania

1 wniosek o zmianę we wpisie do rdr 2013.doc (DOC, 47KB) 2013-03-04 10:57:15 246 razy
2 oswiadczenie_2013.doc (DOC, 22KB) 2013-03-04 10:43:44 248 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Ilona Chudzik 04-03-2013 10:43:44
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Ilona Chudzik 04-03-2013
Ostatnia aktualizacja: Ilona Chudzik 04-03-2013 10:57:15